Άρθρα/ΔημοσιεύσειςΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ-ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΟΙΝΟΥ
10.04.2017
"Αξιολόγηση θρέψης ενηλίκων ογκολογικών ασθενών"
Τσικρικού Ηλιάνα, Μαρίκου Φωτεινή, Γκότσης Ευθύμιος, 401ΓΣΝΑ / Διαιτολογικό Τμήμα
επιστροφή
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΘΡΕΨΗΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
Η αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης των ογκολογικών ασθενών μπορεί να τεκμηριώσει τη μεταβολή της διατροφικής κατάστασης-τον εγκατεστημένο υποσιτισμό και την εμφάνιση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη διατροφή. Η φτωχή πρόσληψη τροφής και η επίδραση του καρκίνου ή της αντικαρκινικής θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε υποσιτισμό.
Ο υποσιτισμός ορίζεται ως το στάδιο της διατροφής στο οποίο η ανεπάρκεια ή η υπέρβαση (ή ανισορροπία) ενέργειας, πρωτεϊνης και άλλων θρεπικών συστατικών προκαλεί μετρήσιμες δυσμενείς επιδράσεις στη μορφή του σώματος και των ιστών (σχήμα σώματος, μέγεθος και σύσταση) και στη λειτουργία και έχει κλινική έκβαση. Οι συνέπειες του υποσιτισμού περιλαμβάνουν διαταραχή της ανοσολογικής απόκρισης, μείωση της μυικής δύναμης, αύξηση κόπωσης, αργή επούλωση πληγών, διαταραχή στη ψυχοκοινωνική λειτουργία, μείωση ποιότητας ζωής, μείωση απόκρισης στη θεραπεία και μπορεί να αυξήσει το κόστος νοσηλείας και το διάστημα παραμονής στο νοσοκομείο.
Παρόλα αυτά, η έγκαιρη αξιολόγηση και διάγνωση του κινδύνου υποσιτισμού, δηλαδή η παραπομπή για αξιολόγηση της διατροφής και της παρέμβασης από διαιτολόγος είναι επιτακτική ανάγκη για βελτιστα αποτελέσματα.
Προκαχεξία, γενικά : ορίζεται από την παρουσία των ακόλουθων κριτηρίων,
Υποκείμενη χρόνια νόσος
Ακούσια απώλεια βάρους πάνω από 5% του σύνηθες σωματικού βάρους τους τελευταίους 6 μήνες
Χρόνια ή επαναλαμβανόμενες συστηματικές φλεγμονώδης αποκρίσης
Ανορεξία ή συμπτώματα που σχετίζονται με ανορεξία
Προκαχεξία, στον καρκίνο : χαρακτηρίζεται από πρώιμα κλινικά και μεταβολικά σημεία όπως μείωση όρεξης και διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης πριν εμφανιστεί η απώλεια βάρους πάνω από 5%. Ο κίνδυνος προοδευτικής εξέλιξης ποικίλει και εξαρτάται από τον τύπο καρκίνου, το στάδιο, την ύπαρξη συστηματικής φλεγμονής, την μειωμένη πρόσληψη τροφής και την μειωμένη απόκριση στην αντικαρκινική θεραπεία.
Καρκινική καχεξία : ένα πολυπαραγοντικό σύνδρομο που χαρακτιρίζεται από συνεχή απώλεια σκελετικής μυικής μάζας (με ή χωρίς απώλεια λιπώδους μάζας) η οποία δεν μπορεί να αναστρεφτεί πλήρως με διατροφική υποστήριξη και οδηγεί σε προοδευτική διαταραχή λειτουργίας. Η παθοφυσιολογία χαρακτηρίζεται από αρνητικό ισοζύγιο πρωτεϊνης και ενέργειας λόγω μείωσης πρόσληψης τροφής και ανώμαλο μεταβολισμό.
Μη αναστρέψιμη καχεξία : μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενός πολύ προχωρημένου καρκίνου ή της ύπαρξης ενός γρήγορα προοδευόμενου καρκίνου που δεν αποκρίνεται στην αντικαρκινική θεραπεία. Το στάδιο αυτό σχετίζεται με ενεργό καταβολισμό ή με την ύπαρξη παραγόντων που δυσχεραίνουν τη διαχείρηση του βάρους. Χαρακτηρίζεται από χαμηλή βαθμολογία επιδόσεων (πχ WHO βαθμός 3 ή 4) και προσδόκιμο ζωής λιγότερο από τρεις μήνες.
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟ ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΥ
Πλέον , έχει αποδειχθεί ότι εργαστηριακοί δείκτες , όπως:
η γλυκόζη
τα λευκά αιμοσφαίρια (WBC)
CRP
Ολικά λευκώματα
Αλβουμίνη, προ-αλβουμίνη
Κ,Να,Ρ,Β-12
Fe, φερριτίνη
αποτελούν μέρος της διατροφικής αξιολόγησης των ογκολογικών ασθενών .Οι μεταβολές σε αυτούς τους δείκτες υποδηλώνουν την άμεση τροποποίηση της διατροφής και την ανάγκη για θρεπτικά συστατικά. Ωστόσο απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση της γλυκόζης και του WBC διότι παρατηρούνται διακυμάνσεις στις τιμές τους βάσει του τύπου και του χρονοδιαγράμματος της θεραπείας .
Η αύξηση της CRP, της φεριτίνης και η μείωση της αλβουμίνης υποδηλώνει φλεγμονή , η παρουσία και ο βαθμός της φλεγμονής προσδιορίζουν την εμφάνιση του υποσιτισμού.
Η έγκαιρη διάγνωση των συμπτωμάτων που έχουν επίπτωση στη διατροφή και η αναγνώριση του κινδύνου υποσιτισμού μπορεί να διευκολύνει την παραπομπή για την διαχείριση της διατροφής και οδηγεί σε βελτιωμένα αποτελέσματα. Τα εργαλεία για την αξιολόγηση πρέπει να είναι γρήγορα, εύκολα στη χρήση, έγκυρα και αξιόπιστα για τον πληθυσμό τον ασθενών. Η αξιολόγηση πρέπει να γίνεται μέσα σε ένα κατάλληλο χρονικό πλαίσιο για τη ρύθμιση.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΥ ΣΕ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Ανεπαρκής ενεργειακή πρόσληψη
Ακούσια απώλεια βάρους (οποιαδήποτε απώλεια βάρους είναι σημαντική ακόμα και πριν την έναρξη της θεραπείας ,καθώς εχει αποδειχθεί ότι η απώλεια βάρους οδηγεί σε μη επιθυμητή έκβαση της νόσου )
Σύγκριση βάρους προ και μετά τη διάγνωση της νόσου. Βασικά κριτήρια αξιολόγησης της απώλειας :
1. Ιστορικό βαρους από τον ιατρικό φάκελο
2. Κατά την έναρξη της θεραπείας ζυγισμα
3. Αυτο-αναφορά για το πρόσφατο υγιές βάρος
4. Υπολογισμός του ποσοστού της απώλειας βάρους σε καθορισμένο χρόνο
Αξιολόγηση των δείκτων φλεγμονής όπως CRP (η παρουσία και ο βαθμός της φλεγμονής καθoρίζει τη σημαντικότητα οποιουδήποτε βαθμού απώλειας βάρους του ασθενούς)
Η απώλεια βάρους σε ηλικιωμένους ασθενείς έχει επιπλέον επιπτώσεις. Μελέτες για την στήριξη των ηλικιωμένων έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ αυξημένης θνησιμότητα και ΔΜΣ (<20Kg/(m^2) / σύγκριση τρέχον βάρος- συνηθισμένο / επιθυμητό σωματικού βάρους) ή UWL (απώλεια 5% σε 30 ημέρες ).
Απώλεια μυικής μάζας : Η χαμηλή μυική μάζα αποτελεί προγνωστικό δείκτη ακινησίας και θνησιμότητας και συνδέεται με μεγαλύτερη τοξικότητα της χημειοθεραπείας ,με αποτέλεσμα μειώση της δράσης του φαρμάκου και διακοπή της θεραπείας (50% των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο έμφανιζουν σαρκοπενία και μειωμένο χρόνο επιβίωσης ) . Η απώλεια της άλιπης μάζας σώματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο διάγνωσης για την παρακολούθησης της εξέλιξης της νόσου . H ανάλυση της μυικής μάζας γίνεται με αξιολόγηση των ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών , με αξoνική τομογραφία , ΒΙΑ (βιοηλεκτρική εμπέδηση ταχεία ασφαλής μέθοδος χωρίς ακτινοβολία-ανώδυνη) και με DXA.
Απώλεια υποδόριου λίπους : Η μείωση του λιπώδους ιστού δεν θα πρέπει να αποτελέσει προτεραιότητα σε παχύσαρκους ογκολογικούς ασθενείς αλλά η απώλεια μυϊκής μάζας στο 50% των παχύσαρκων έχουν σαρκοπενική παχυσαρκία (αυξημένη θνησιμότητα).
Πιθανή ύπαρξη οιδήματος: δεν μας αφήνει να αντιληφθουμε την απώλεια μυικής μάζας (ψεύδη κλινική εικόνα διατήρησης βάρους ).
Μείωση της δύναμης της λαβής (μετριέται με δυναμόμετρο) ή μειωμένη λειτουργική κατάσταση, όπως μετράται από Karnofsky score.
Τα ακόλουθα ερωτηματολόγια προσφέρουν έγκυρη και αξιόπιστη εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης των ενήλικων ογκολογικών ασθενών σε περιπατητικούς και σε οξεία νόσο. Συμπληρώνονται εύκολα από τον ασθενή και τον ειδικό, σε λίγα λεπτά και κατηγοριοποιούν τους ασθενείς ανάλογα με το σκορ που λαμβάνουν από τις απαντήσεις του ερωτηματολογίου. Όσο πιο υψηλό το σκορ τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος υποθρεψίας/καχεξίας άρα και μεγαλύτερη η ανάγκη διατροφικής παρέμβασης στον ασθενή. Καλά σταθμισμένα εργαλεία (ερωτηματολόγια) είναι:
Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
Subjective Global Assessment (SGA)
The Mini Nutrition Assessment (Διατροφική Αξιολόγηση) (ΜΝΑ)
Malnutrition Screening Tool (MST)
Malnutrition Screening Tool for Cancer Patient (MSTC)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΒΑΡΟΥΣ
Χρόνος Οξεία ασθένεια ή τραυματισμός
(κυρίως μόλυνση και χειρουργείο) Χρονια ασθένεια
(πνεύμονας,καρκίνος παγκρέτος και γαστρεντερικου , σαρκοπενική παχυσαρκία ,ανεπάρκεια οργάνων ) Κοινωνικές ή περιβαλλοντικές περιστάσεις
Μέτριος υποσιτισμός
Βαρύς υποσιτισμός Μέτριος υποσιτισμός
Βαρύς υποσιτισμός
Μέτριος υποσιτισμός
Βαρύς υποσιτισμός
% απώλεια βάρους στη πάροδο του χρόνου
1 βδομάδα
1-2 >2
1 μήνα 5 >5 5 >5 5 >5
3 μήνες 7,5 >7,5 7,5 >7,5 7,5 >7,5
6 μήνες - - 10 >10 10 >10
1 χρόνο - - 20 >20 20 >20
Πηγή: Academy Nutrition and Dietetics
Τσικρικού Ηλιάνα, Μαρίκου Φωτεινή, 401ΓΣΝΑ/Διαιτολογικό Τμήμα/cBSc
Γκότσης Ευθύμιος , 401ΓΣΝΑ/Διαιτολογικό Τμήμα/Διευθυντής